Ansökan om medel från Samordningsförbundet Skellefteå–Norsjö

Fyll i nedanstående ansökan. Observera att ett krav för att ansökan ska behandlas är att den tar upp samverkan mellan minst två av samordningsförbundets huvudmän. Ifylld ansökan skickas i två kopior, den ena via e-post till maria.lindgren-tuoma@skelleftea.se, den andra, som ska vara underskriven, via reguljär post till samordningsförbundet (för adress se sidfot). En komplett ansökan ska innehålla projekt/verksamhetsbeskrivning enligt bifogad blankett samt budget- och finansieringsplan. Ta gärna kontakt med Maria Lindgren-Tuoma på samordningsförbundet för ytterligare information om vilka uppgifter som ska vara med i er ansökan.

Uppgifter om sökande organisation (stödmottagare)

Organisationens namn ...	Enhet/arbetsställe ...
Firmatecknare/Chef ...	Organisationsnummer ...
Utdelningsadress ...	Postnummer ...	Postadress ...
Kontaktperson ...	Kontaktpersonens telefonnummer ...
Kontaktpersonens e-post adress ...	Kontaktpersonens mobiltelefonnummer ...
Plusgiro ...	Bankgiro ...

Projekt-/Verksamhetsbeskrivning

[Namnet på projektet/verksamheten]

Bakgrund/Problemformulering

[Beskriv kortfattat nuläge/problembild och de möjligheter som motiverar projektet/verksamheten]

Syfte

[Beskriv syftet med projektet/verksamheten]

Mål

[Beskriv projektets/verksamhetens mål – både för deltagande organisationer/myndigheter och för den/de målgrupp/er som ingår. Tänk på att målen ska vara möjliga att mäta]

Målgrupp

[Vilken eller vilka är målgrupperna? Beskriv målgrupp/er närmare, t.ex. problem och resurser, storlek, jämställdhets-, tillgänglighets- och mångfaldsperspektiv, etc.]

Avgränsningar och mervärde

[Beskriv vad som är nytt och nyskapande med projektet/verksamheten om ni söker stöd för! Hur ser avgränsningen ut mot redan befintlig verksamhet?]

Genomförande och samverkan

[Hur ska projektet/verksamheten organiseras och styras? Vilka kompetenser behövs? Var rekryteras dessa ifrån etc.?]

[Vilka ska ni samverka med och om vad?]

[Beskriv de planerade aktiviteterna i projektet/verksamheten]

[Vilka hinder finns för att målen ska uppnås?]

Tid och aktivitetsplan

[Under vilken tid ska planerade aktiviteter genomföras?]

Jämställdhet

[Hur ska jämställdheten främjas i projektet/verksamheten – både i projektorganisationen respektive för målgruppen/erna i projektet?]

Tillgänglighet för personer med funktionshinder

[Hur ska tillgängligheten för personer med funktionshinder främjas i projektet/verksamheten?]

Mångfald

[Hur ska mångfalden i projektet/verksamheten främjas?]

Uppföljning/utvärdering och resultatspridning

[Hur ska projektet/verksamheten följas upp/utvärderas? Vem/vilka ansvarar för utvärderingen och vilka frågor ska utvärderingen ge svar på? Hur ska resultaten och erfarenheterna dokumenteras och återföras till samverkansparterna och övriga intressenter?]

Implementering

[Hur ska implementeringsprocessen bedrivas hur ser projektägare och samverkansparter på förutsättningarna för att implementera projektet när projektmedlen är slut?]

Kostnader och finansiering

Vilka resurser krävs för att driva verksamheten eller genomföra aktiviteterna? Ange belopp för respektive år och totalt. (Endast direkta merkostnader för att driva verksamheten eller aktiviteten ska tas upp, redan befintliga kostnader ersätts ej av Samordningsförbundet). Fyll i nedanstående tabell.

De summerande fälten i tabellen beräknas automatiskt med hjälp av s.k. formler.
För att uppdatera de summerande fälten i Microsoft Office Word, markerar du samtliga celler och trycker på funktionstangenten; F9.

Egna medel

Resurser	År 2016	År 2017	År 2018	S:a 2016–2018
Samtliga	0

Ansökta medel

Resurser	År 2016	År 2017	År 2018	S:a 2016–2018
Personal	0
Lokal	0
Övriga kostnader (inkl. ev. startkostnader)	0
Ev. utvärderingskostnader	0
Summa kostnader	0	0	0	0
Intäkter (exkl. bidrag från samordningsförbund)	0
Summa nettokostnader (kostnad - intäkt)	0	0	0	0

Underskrifter

Namn
Namnförtydligande ...
Organisation ...
Datum Klicka här för att ange datum.